AG Frankfurt, 30.03.2009 (AZ: 29 C
2041/07-86)

Hier hat die Richterin im Sinne eines klagenden Patienten entschieden, dem die Deutsche Krankenversicherung DKV die Kostenübernahme für eine völlig angemessene Behandlungsrechnung unter Verweis auf eine Überschreitung der Beihilfesätze ablehnte. Auszug aus der Urteilsbegründung:

”Die Behauptung der Beklagten (Krankenversicherung), die abgerechneten Beträge seien überhöht, ist nicht hinreichend substantiiert. Die stete Bezugnahme auf die
beihilfefähigen Höchstsätze vermag einen Angriff nicht zu begründen, da es auf
die Üblichkeit und Angemessenheit der Preise für die Privatversicherten ankommt.“

Nach wie vor ist die DKV einer der Privatversicherer, der unseren Patienten die größten Schereien bereitet, wenn es um die Kürzung legitimer Erstattungsansprüche geht. Schlimmer treibt es eigentlich nur die AXA und neuerdings auch die ehemals durchaus empfehlenswerte DBV-Winterthur, seitdem diese von der AXA übernommen wurde.

Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (AZ: IV ZR
130/06 und 144/06)

Hier wurde die AXA von Verbraucherschützern veklagt und vom BGH verurteilt, weil sie in ihren Versicherungsbedingungen für bereits bestehende Verträge nachträglich einen Passus eingeführt hat, der ihr eine Beschränkung ihrer Kostenerstattung für Heilmittelrechnungen (hierzu zählt auch die Physiotherapie) ermöglichen sollte. Weiterhin wollte es die bereits vom OLG Düsseldorf zuvor verurteilte AXA verhindern, die Gesamtheit ihrer Versicherungsnehmer von der Unwirksamkeit der veränderten Versicherungsbedingungen in Kenntnis zu setzen. Auch in diesem Punkt wurde ihr vom BGH ein Strich durch die Rechnung gemacht. Im Urteilstext
heißt es u.a.:

In
IV ZR 130/06:

“Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung für jeden Fall der Zuwiderhandlung
vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 Euro, ersatzweise
am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu
sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen
gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November
2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen:
[es folgt an dieser Stelle eine Wiedergabe der von der verklagten AXA vorgenommenen Änderungen. Aus diesen Änderungen geht hervor, dass die verurteilte Versicherungsgesellschaft für sich das Recht in Anspruch nehmen möchte, die Erstattung für Heilmittel auf (Beihilfesatz des Bundes zu beschränken] ”

In
IV ZR 144/06:

„Die von der Beklagten hier im Treuhänderverfahren vorgenommene Änderung ihrer
Bedingungen wird den Anforderungen des §178g nicht gerecht und ist deshalb
unwirksam.”[...]
“Die richterliche Auslegung bringt lediglich zur Geltung, was nach Treu und Glauben und insbesondere nach der maßgeblichen Sicht des verständigen
Versicherungsnehmers (vergl. BGHZ 123, 83, 85) Inhalt des geschlossenen
Vertrages ist; sie verändert die Verhältnisse mithin nicht. Über die danach von
§178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine
Krankenversicherungsbedingungen nicht wirksam zum Nachteil des
Versicherungsnehmers ändern (§178o VVG).”

“Mit Recht hat das Berufungsgericht dem Kläger auch die Befugnis zur
Veröffentlichung gemäß §7UKlaG zugebilligt, ohne dies freilich näher zu
begründen. Die Entscheidung steht im Ermessen des Gerichts [...]. Für eine
Veröffentlichung spricht hier, das andere Verwender gleichartiger
Versicherungsbedingungen gewarnt werden. Außerdem bietet die
Veröffentlichungsbefugnis immerhin ein Hilfsmittel, das neben dem Bekanntwerden
dieses Urteils zur Information der Betroffenen beitragen kann.”

Hier können Sie übrigens nachlesen, wie sich die AXA über
den Urteilsspruch des BGH hinwegsetzt!

Bundesgerichtshof, 15.12.2003 (AZ: IV ZR
278/01)

Ein deutliches höchstrichterliches Urteil: Eine pauschale Honorarbeschränkungen auf eine aus Sicht der Privaten Krankenkasse “angemessene” Höhe ist nicht zulässig!

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden,
sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu
bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine
Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“

AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C
2428/98 - 84)

Verklagt
wurde hier die Deutsche Krankenversicherung (DKV), von der man sagt, sie habe unter allen privaten Krankenversicherungen die schlechteste Zahlungsmoral. Es folgt ein kurzer Auszug aus der Urteilsbegründung:

“...Soweit die Beklagte [die DKV] meint, sie schulde nur das, was die Kassen der
gesetzlich versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten
erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen
Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein
Höchsmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut
dies, in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich
Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, daß Privatpatienten
höher abgerechnet werden, als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich
versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von Privatversicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich versicherte erhalten...”

OLG Karlsruhe, 06.12.95 (AZ: 13 U
281/93)

Verklagt wurde hier die Central Krankenversicherung

“...für solche Personen (Krankengymnastinnen) findet die GOÄ keine Anwendung; das folgt aus dem klaren Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ...”

“...Dem Sachverständigen ist darin zu folgen, dass das ortsübliche Entgelt für
Privatpatienten auf den 2,3-fachen Satz, verglichen mit einer Leistung im
Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung, anzusetzen ist. Der unterschiedliche
Berechnungssatz ist im Gesundheitswesen üblich und beruht auf einer
grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und gesetzlichen
Krankenversicherung. Das medizinisch notwendige Maß i. S. von §5 Abs. 2 MBKK
bestimmt sich für den Kläger daher danach, welches Entgelt er in seiner Situation als Privatpatient für die in Frage kommende Leistung aufbringen
muß...”

AG Wiesbaden, 08.06.98 (AZ: 93 C 4624/97-20-)

”...Das Gericht hält auch die Sätze, die nach den Beihilfevorschriften als
erstattungsfähig angesehen werden, für nicht maßgebend. Es ist allgemein
bekannt, dass zum Zwecke der Kosteneinsparung, auch bei ärztlichen Leistungen
und Verordnungen von den Beihilfestellen teilweise Festbeträge angesetzt
werden, die zum Teil unter den Sätzen liegen, die von den privaten Krankenkassen erstattet werden. Die privaten Krankenkassen bieten deshalb auch Ergänzungstarife für Beihilfeberechtigte an. Denn die geringeren Sätze der Beihilfe führen nicht dazu, das der Privatpatient nur diese gegenüber seinem Arzt oder ähnlichen Behandler zahlen müßte...”

AG Frankfurt, 17.09.99 (AZ: 301 C 7572/97)

“...Auch eine Heranziehung der Beihilferichtlinien scheidet aus, da sie nicht die
Wiedergabe der in der Praxis üblichen Vergütungssätze für die Behandlung von
Privatpatienten sind. Da der beihilfeberechtigte Patient gegenüber dem Arzt
bzw. dem Krankengymnasten als Privatpatient auftritt, scheint es auch
ausgeschlossen zu sein, dass sich der Leistungserbringer bei der Festlegung
seiner Vergütung an den Beihilfesätzen orientiert...”

LG II, München, 14.04.99 (AZ: II 11 O 7577/96)

“..., dass die von der Beklagten zugrundegelegten bundesweit geltenden Beihilfesätze jedenfalls nicht geeignet sind, einen im Einzelfall zutreffenden Maßstab für einen örtlich üblichen Preis zu bilden...”

 

Weitere Urteile:

AG Wiesbaden, 12.05.1987 (AZ: 37 Cf 87/86)
 AG Aachen, 06.07.1987 (AZ: 7C 83/87)
 AG Dortmund, (AZ: 126 C 566/89)
 AG Recklinghausen, (AZ: C 569/91)
 AG Kempen, 20.07.1993 (AZ: 11 C 365/92)
 AG Frankfurt, 09.01.1995 (AZ: 29 C 1438/94-46)
 AG Frankfurt, (AZ: 29 C 2784/94-81)
 AG Hamburg, (AZ: 11 C 14/94)
 AG Schweinfurt, 30.05.1995 (AZ: 3 C 1494/94)
 LG Mannheim, 29.03.2000 (AZ: 11 O 193/99)
 LG Würzburg, 13.02.2002 (AZ: 42 S 1364/01)
 LG Frankfurt, 20.03.2002 (AZ: 2-1 S 124/01)
 LG Landshut, 05.07.2002 (AZ: 12 S 3017/01)
 LG Köln, 20.07.2005 (AZ: 26 O 225/04)
 AG Köln, 14.09.2005 (AZ: 129 C 91/05)
 AG Essen, 03.02.2006 (AZ: 20 C 289/04)
 OLG Köln, 26.04.2006: (AZ: 5 U 147/05)
 LG Düsseldorf, 04.05.05 (AZ: 12 O 192/04)
 OLG Düsseldorf, 18.05.2006 (AZ: I-6 U 116/05)
 AG Hamburg, 10.10.2007 (20 A C 28/07)

 





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